手術ご予約をいただいた後、こちらからお電話もしくはメールでのご確認をさせていただいてから、ご予約完了とさせていただきますので、お電話番号もしくはメールアドレスは必ずご入力ください。 基本的には手術前に必ず一度、外来を受診されてください。 ※ メールでの病状等のご相談は診察中の患者様に限りますので、ご了承願います。 mail : 基本情報のご入力 ※は必須入力項目です。 お名前 ※ フリガナ ※ 電話番号 ※(半角数字) メールアドレス ※(半角英数字) 確認用メールアドレス ※(半角英数字) 第一希望日 ※ 第二希望日 ※ 第三希望日 最終月経開始日 月経周期 整 不整 分からない 糖尿病・喘息など あり なし 分からない ご質問・ご要望などがあれば リセット 送信する